1
Bagaimana menurut anda kualitas hidup anda?
2
Seberapa puas anda terhadap kesehatan anda?
3
Seberapa jauh rasa sakit fisik anda mencegah anda dalam beraktivitas sesuai kebutuhan anda?
4
Seberapa sering anda membutuhkan terapi medis untuk dpt berfungsi dlm kehidupan sehari-hari anda?
5
Seberapa jauh anda menikmati hidup anda?
6
Seberapa jauh anda merasa hidup anda berarti?
7
Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi?
8
Secara umum, seberapa aman anda rasakan dlm kehidupan anda sehari-hari?
9
Seberapa sehat lingkungan dimana anda tinggal (berkaitan dgn sarana dan prasarana)?
10
Apakah anda memiliki vitalitas yg cukup untuk beraktivitas sehari2?
11
Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh anda?
12
Apakah anda memiliki cukup uang untuk memenuhi kebutuhan anda?
13
Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan anda dari hari ke hari?
14
Seberapa sering anda memiliki kesempatan untuk bersenang-senang/rekreasi?
15
Seberapa baik kemampuan anda dalam bergaul?
16
Seberapa puaskah anda dengan tidur anda?
17
Seberapa puaskah anda dengan kemampuan anda untuk menampilkan aktivitas kehidupan anda sehari-hari?
18
Seberapa puaskah anda dengan kemampuan anda untuk bekerja?
19
Seberapa puaskah anda terhadap diri anda?
20
Seberapa puaskah anda dengan hubungan personal/ sosial anda?
21
Seberapa puaskah anda dengan kehidupan seksual anda?
22
Seberapa puaskah anda dengan dukungan yang anda peroleh dari teman anda?
23
Seberapa puaskah anda dengan kondisi tempat anda tinggal saat ini?
24
Seberapa puaskah anda dengan akses anda pada layanan kesehatan?
25
Seberapa puaskah anda dengan transportasi yang harus anda jalani?
26
Seberapa sering anda memiliki perasaan negatif seperti kesepian, putus asa, cemas dan depresi?