1
Apakah Anda sering mengalami sakit kepala?
2
Apakah nafsu makan Anda menurun?
3
Apakah Anda tidak bisa tidur nyenyak?
4
Apakah Anda mudah merasa takut?
5
Apakah tangan Anda gemetar?
6
Apakah Anda merasa cemas/tegang/khawatir?
7
Apakah pencernaan Anda buruk?
8
Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
9
Apakah Anda merasa tidak bahagia?
10
Apakah Anda lebih sering menangis?
11
Apakah Anda sulit menikmati kegiatan sehari-hari?
12
Apakah Anda merasa kesulitan untuk mengambil keputusan?
13
Apakah hasil kerja sehari-hari Anda memburuk?
14
Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
15
Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
16
Apakah Anda merasa sebagai orang yang tidak berharga?
17
Apakah Anda memiliki pemikiran untuk mengakhiri hidup?
18
Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
19
Apakah Anda merasakan perasaan tidak nyaman di perut?
20
Apakah Anda mudah merasa lelah?
21
Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau menggunakan narkoba?
22
Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu?
23
Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?
24
Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak dapat mendengar?
25
Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
26
Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
27
Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang?
28
Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
29
Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda?