1
Apakah Anda puas dengan kehidupan Anda?
2
Apakah Anda mengurangi banyak aktivitas dan hobi Anda?
3
Apakah Anda merasa kehidupan Anda hampa?
4
Apakah Anda sering merasa bosan?
5
Apakah Anda penuh pengharapan akan masa depan?
6
Apakah Anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat Anda keluarkan/ungkapkan?
7
Apakah Anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu?
8
Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda?
9
Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu Anda?
10
Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?
11
Apakah Anda sering merasa gelisah dan resah/gugup?
12
Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
13
Apakah Anda sering merasa khawatir akan masa depan?
14
Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan orang?
15
Apakah Anda pikir hidup Anda sekarang ini menyenangkan?
16
Apakah Anda merasa murung dan sedih?
17
Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat kini?
18
Apakah Anda sangat khawatir tentang kejadian-kejadian masa lalu?
19
Apakah Anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat menyenangkan/menarik?
20
Apakah Anda merasa berat untuk memulai proyek/pekerjaan baru?
21
Apakah Anda merasa penuh semangat?
22
Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan?
23
Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Anda?
24
Apakah Anda seringkali kesal terhadap hal-hal sepele?
25
Apakah Anda seringkali merasa ingin menangis?
26
Apakah Anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi?
27
Apakah Anda senang bangun di pagi hari?
28
Apakah Anda lebih senang menghindari kegiatan sosial?
29
Apakah mudah bagi Anda untuk mengambil keputusan?
30
Apakah pikiran Anda jernih seperti biasanya?