1
Saya tidak mempunyai sesuatu yang cukup untuk dimakan
2
Saya tahu bahwa ada seseorang yang menjaga dan melindungi saya
3
Anggota keluarga biasa menyebut saya dengan “bodoh”, “malas” atau “jelek”
4
Orangtua saya pecandu dan terlalu sulit untuk dapat mengurus keluarga
5
Ada seseorang di dalam keluarga saya yang membantu saya merasa penting atau spesial
6
Saya harus memakai pakaian-pakaian yang kotor
8
Saya berpikir orang tua saya berharap saya tidak pernah dilahirkan
9
Saya dipukul dengan keras oleh salah seorang anggota keluarga saya yang mengharuskan saya pergi ke dokter atau ke rumah sakit.
10
Tidak ada sesuatu yang ingin saya rubah mengenai keluarga saya.
11
Orang-orang di keluarga saya memukul saya keras sekali sehingga mengakibatkan memar atau bekas pukulan
12
Saya dihukum dengan menggunakan ikat pinggang, papan, kawat atau benda keras lainnya
13
Orang-orang di keluarga saya saling menjaga satu dengan lainnya
14
Orang-orang di keluarga saya mengatakan hal yang menyakitkan atau menghina saya
15
Saya percaya bahwa pernah disika secara fisik.
16
Saya memiliki masa kanak-kanak yang sempurna.
17
Saya dipukuli dengan keras sampai diketahui oleh orang lain seperti guru, tetangga, atau dokter
18
Saya merasa seseorang dalam keluarga membenci saya
19
Orang-orang di keluarga saya merasa dekat satu sama lain.
20
Seseorang pernah mencoba menyentuh saya dengan cara seksual atau mencoba membuat saya menyentuhnya
21
Seseorang pernah mengancam akan mencelakai saya atau membuat cerita bohong tentang saya kecuali saya melakukan sesuatu yang berhubungan dengan seks
22
Saya mempunyai keluarga yang terbaik di dunia ini
23
Seseorang pernah mencoba membuat saya melakukann tindakan seksual atau menonton hal-hal yang berbau seksual
24
Seseorang melakukan pelecehan seksual pada saya
25
Saya percaya bahwa saya mengalami kekerasan emosional
26
Ada orang yang akan mengantar saya ke dokter bilamana saya memerlukannya
27
Saya percaya bahwa saya mengalami kekerasan seksual
28
Keluarga saya merupakan sumber kekuatan dan dukungan
